Haberler

Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı

Nörolojik rehabilitasyon


NÖROLOJİK HASTALIKLARDA REHABİLİTASYON

DR.GÜNŞAH ŞAHİN

* Nörolojik hastalıkların bir çoğu hastalığın doğal seyri içinde sakatlığa yol açan ve hastaları günlük yaşam aktivitelerinde bağımlı hale getiren tablolar ile karşımıza çıkar. Sakatlık toplum sağlığını ilgilendiren temel bir problemdir. Sakatlık aşamasında hastalığın tanı ve medikal tedavisinin yanında rehabilitasyonu da gündeme gelir. Nörolojik hastalıkların rehabilitasyonu ile hastaların bağımsızlık dereceleri artar ve yaşam kalitesi yükselir.

* Dünya Sağlık Örgütü (WHO) sağlığı fiziksel, ruhsal ve sosyal olarak tam bir iyilik hali olarak tanımlamıştır. Sağlığın bozulmasını sırasıyla hastalık, yetersizlik, sakatlık ve engellilik olarak tanımlanan bozukluklar izler. WHO 1980 yılında yetersizlik, sakatlık ve engellilik kavramlarına açıklık getirmiştir  (International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps, ICIDH).


 Yetersizlik (Impairment):  Psikolojik, fizyolojik veya anatomik yapının fonksiyon kaybı ya da normalden sapması durumudur. Organ düzeyindeki bozuklukları ifade eder.
* Sakatlık (Özürlülük, Disability): Sağlığın bozulması sonucu oluşan yetersizlikten dolayı herhangi bir yeteneğin, normal kabul edilen bir kişiye göre azalması veya kaybedilmesidir. Bireysel düzeydeki bozuklukları ifade eder.
* Engellilik (Handicap): Yetersizlik ve sakatlık nedeniyle kişinin yaş, cins, sosyal ve kültürel durumuna göre normal kabul edilen yaşantısını yerine getirememesi durumudur
  Özetle; yetersizlik organ düzeyindeki, sakatlık bireysel düzeydeki, engellilik bireyin sosyal çevre ile uyumundaki bozuklukları anlatır.


REHABİLİTASYON
Sakat kişiyi yeniden yaşama hazırlayan  tıbbi, fiziksel, psiko-sosyal ve mesleki girişimlerin  toplamıdır.
 Amaç, fizyolojik veya anatomik yetersizliği ve çevreye uyumsuzluğu olan kişinin  fiziksel, ruhsal, toplumsal, mesleki, özel uğraşı ve eğitsel potansiyelini en üst düzeye çıkarmak
REHABİLİTASYON EKİBİ
* FTR uzmanı
* Nörolog
* Ortopedist
* Dahiliye uzmanı
* Fizyoterapist
* Sosyal hizmet uzmanı
* Uğraşı terapisti
* Konuşma terapisti
* Psikolog
HANGİ NÖROLOJİK HASTALIKLAR

* Serebrovasküler olay-Stroke
* Kafa travmaları
* Medulla spinalis yaralanmaları (Spinal kord lezyonları)
* Multipl Skleroz
* Musküler distrofi ve myopati
* Serebral Palsi
* Poliomyelit

 

* Periferik sinir lezyonları
* Parkinson hastalığı
* ALS
* Polinöropatiler
* Spinoserebellar dejeneratif hastalıklar ve serebellum hastalıkları
* Myastenia Gravis

 

 Sorunun analizi ve tanımlanması: Buna hastalığın tanısı ve derecesi dahildir
 Amaçların belirlenmesi ve sorunun ortaya konması: Hastanın bilgilendirilip onayını alarak rehabilitasyon planının çizilmesi aşamasıdır.
 Sorunun çözümü: Planın yerine getirilmesini ve ekip elemanlarının çalışmalarının koordinasyonunu içerir.
Nörolojik bozuklukların rehabilitasyonundaki ana prensipler
1- Komplikasyonların önlenmesi
2- İyileşmenin hızlandırılması
3- Uyum stratejilerinin öğretilmesi
4- Çevresel etkilerin kolaylaştırıcı hale getirilmesi.
HASTANIN DEĞERLENDİRİMİ

* Bilinç ve kooperasyon
* İşitme,algılama ve konuşma
* Motor gücü
* Duyu
* Tonus
* Patolojik refleks

HASTANIN DEĞERLENDİRİMİ

* İstemsiz hareket
* Postür, deformite
* Eklemlerin hareketi
* Beslenme,yutma fonksiyonu
* Mesane- rektum fonksiyonu
* Kalp ve solunum sistemi
* Dekübit

SEREBROVASKÜLER OLAY
   Beynin beslenmesi: %70 karotis ( A. serebri media, A. serebri ant), %30    vertebro-baziller sistem (post. serebral arter, serebellar arter)
   İskemik (%84)-hemorajik (%16)
   Lezyonun karşı tarafında hemipleji-parezi
   Eşlik eden kranial sinir lezyonları (3,4,6,7)
   Etkilenen arteriyel sisteme bağlı klinik bulgu
   Afazi, dizartri,apraksi,algı bozukluğu,kişilik bozuklukları  vs.
   
   

* Strok rehabilitasyonu akut bakım, yeniden aktivasyon kazanma ve yeniden uyum sağlama aşamalarını içermektedir. Kardiyak komplikasyonlar, aspirasyon pnomonisi ve venöz tromboembolizmi azaltmak; beslenme, deri bakımı, hareket açıklığı, fizyolojik mesane ve barsak işlevini korumak için hem tıbbi ve hem de rehabilitasyon önlemlerini erken dönemde almak gerekir. Bu bağlamda strok geçiren hastalarda rehabilitasyona ne zaman başlanmalıdır sorusu akla gelir. Bilinci yerinde olan hastalar rehabilitasyona yardımcı olabilirler ve stabil durumda olanlar birkaç gün sonra daha aktif bir programa başlayabilirler. İskemik kalp hastalığı olan hemiplejik hastalar aktif rehabilitasyona ortalama 8 gün sonra kabul edilmektedir. Birçok çalışmada rehabilitasyona ne kadar erken başlanırsa o kadar etkin olduğu belirtilmiştir
YATAK DÖNEMİ
* Genel durum stabil olunca başlanır.
* Erken dönemde  havalı yatak ve pozisyonlama gösterilir. Dekübit gelişimi önlenmeye çalışılır.
* 2 saatte bir pozisyon değiştirilmelidir.
* Eklemlere yönelik ROM egzersizleri, splintleme
Yatak pozisyonu
* Alt ekstremite: Ayak bileği nötral pozisyonda yani ayak ile bacak arasındaki açı 90° olacak şekilde desteklenir. Diz ve kalça eklemi ekstansiyonda olacak şekilde hasta yatırılır.
* Üst ekstremite: Omuz eklemi 90 ° abduksiyonda, dirsek 90 fleksiyonda ve el nötral pozisyonda olacak şekilde yatırılır. El bir yastık ile biraz daha yüksekte tutulur.
Yan yatış:
hemiplejik taraf üstte
Omuz 90 °fleksiyonda dirsek ekstansiyondadır. Kol alttan yastık ile desteklenir. Alt ekstremitede üstte kalan hasta taraf diz ve kalçadan fleksiyona getirilir, sağlam taraf altta ve kalça ile dizden ekstansiyondadır.Bacaklar arasına yastık konur.
Hemiplejik taraf altta
* Üst ekstremite aynı
* Alt ekstremitekalça ve dizden ekstansiyonda yatırılır. Üstte kalan sağlam bacak ise kalça ve dizden ekstansiyona getirilir
* İki alt ekstremite arasına yastık konulur
* Hastanın başı erken dönemde yükseltilmeli, yatak kenarında oturması sağlanmalı
* Yatakta dönme
* Ortostatik hipotansiyon için tilt table
* Uzun ve kısa oturma dengesi


    Stroke geçiren kişilerde geride ciddi mental ve fiziksel bozukluklar kalabilir.
 Nörolojik olarak stabil hastanın tedavisine başlamadan önce geriye kalan işlevsel potansiyelini değerlendirmek gerekir. Birçok değişken sonuçları etkileyebilir. Bu nedenle stroke sonrası rehabilitasyonun etkisini değerlendirmede standart ölçüleri kullanmak yanıltıcı olabilir. Stroke rehabilitasyonunda önem kazanan fonksiyonel prognoz, olayın nedeni, şiddeti ve lokalizasyonu ile ilişkilidir.
Hemiplejide işlevsel sonucu etkileyen göstergeler
Olumsuz Göstergeler Olası Olumsuz Göstergeler
Başlangıçta koma   Hemisensoryal        defisit
 Stroktan 2 hafta sonra inkontinan  Sol hemiparezi
 Kognitif fonksiyon bozukluğu Homonim hemianopsi
Ciddi hemiparezi veya hemipleji İleri yaş
Geçirilmiş strok öyküsü  Konuşma bozuklukları
Konuşma bozuklukları  Perseptuel-spatial defisit
Perseptuel-spatial defisit  Eş ve yakın aile       bireylerinden yoksunluk
İnkar sendromu   Sosyo-ekonomik düzeyin      düşük oluşu
Serebral tomografide geniş
veya derin lezyon   Reh.  gecikmesi (30 gün
Multipl nörolojik bozukluk   geçmesi
Kronik Dönem Rehabilitasyonu
* Yatak dönemi rehabilitasyonu
* Ayakta durma ve yürüme dönemi
* Baston ile yürüme
* Merdiven inip çıkma dönemi

* Yatak dönemi rehabilitasyonunda pozisyonlama devam eder. Bası yaraları önlenmelidir, varsa bakımı yapılır
* Vücut temizliği, masaj yapılır.
* Beslenme ve kontinans normale dönmeye başlar.
* Yutma ve konuşma değerlendirilir
* Plejik taraftaki tüm eklemlere pasif Rom egz yaptırılır.
* Önce oturma sonra transfer aktiviteleri öğretilir.


* Yataktan- tekerlekli iskemleye transfer
* Ayağa kalkma, ayakta durma dengesi
     Paralel barda, gerekirse posterior shell ile
* Yürüme eğitimi
     Paralel barda, paralel dışında kanadyen, tripot
     veya bastonla, gerekirse ortez
* Merdiven inip-çıkma: Çıkarken iyi ayak, inerken kötü ayak
   

      


* Kendine bakım aktiviteleri
* İş- uğraşı terapisi
* Konuşma terapisi
* Evin düzenlenmesi

KOMPLİKASYONLAR
* Omuzda subluksasyon, ağrı
* Spastisite
* Refleks sempatik distrofi (2-4. ay)
* Brakial pleksus lezyonu
* Derin ven trombozu
* Üriner sistem disfonksiyonu
* Barsak disfonksiyonu
* Depresyon
PROGNOZ
* Hemiplejik hastaların çoğu ortez ve destekle bağımsız olarak yürür.
* Serebrovasküler olaylarda ilk 3 yılda nüks oranı % 20
KAFA TRAVMASI
Beyinde oluşan hasara bağlı çeşitli klinik tablo
* Motor sistem bozukluğu
* Kognitif bozukluk, amnezi
* Kranial sinir tutulumu
* Denge-koordinasyon boz., ataksi
* Epilepsi
* Hidrosefali
 
REHABİLİTASYON
* Rehabilitasyonu zordur ve başarı şansı düşüktür. Özel ekip gerekir.
* Erken dönem, yatak düzeyinde
* Kognitif fonksiyon eğitimi, denge ve koordinasyon eğitimi önemli
* Kontraktür ve heterotopik ossifikasyon sık olduğu için ROM çok önemli

MEDULLA SPİNALİS YARALANMASI
* Etkilenen  spinal segmente göre parapleji- tetrapleji
* İdrar-gaita inkontinansı
* Travmaya bağlı diğer organların etkilenmesi
* Spinal şok
* Komplet-inkomplet

* Spinal kord foramen magnumdan L1'in alt sınırına kadar devam eder ve burada konus medullaris adı verilen konik bir sonlanma ile biter. Bu nedenle T12-L1 kemik seviyesinin üzerindeki yaralanmalarda üst motor nöron tipi, altındaki yaralanmalarda ise alt motor nöron tipi yaralanma gözlenir.


 

Kordun servikal bölgede hasar görmesi sonucu tetrapleji, torakal, lomber veya sakral bölgede hasar görmesi sonucu parapleji tablosu gelişir

 Yaralanmanın nörolojik seviyesi vücudun her iki tarafındaki normal motor ve duysal fonksiyona sahip olan en kaudal spinal segment seviyesini belirtir.

Ambulasyon Potansiyelleri
☹ Nonambulatuar: T2 ve üzeri

☹  Egzersiz amaçlı ambulasyon: T3-T11

:|  Ev içi ambulasyon:T12-L2

☺  Toplumda ambulasyon: L3 ve altı olarak saptanmıştır.

PROGNOZ
* C8-T1: T.İ tam bağımsız
* T2-T10: Egzersiz amaçlı ambulasyon
* T11-L2: Ev içinde fonksiyonel ambulasyon, ev dışı T.İ
* L3-S3:T.İ ihtiyacı yok.
Rehabilitasyon Evreleri
1.Devre: Genelde yoğun bakımda geçen bu 6 haftalık sürede hastalar yatakta kalır ve pasif ve aktif egzersizler ile atrofiler önlenmeye çalışılır. Yatak pozisyonları ile bası yaraları önlenir, lezyon düzeyi yüksek hastalarda solunum egzersizleri yaptırılır.
2.Devre: Bu devrede hastalar yatak veya TS'de oturabilirler. GYA'lerinin birçoğunu yapabilirler.

REHABİLİTASYON
* Yatak pozisyonlama, ROM, splint, dekübit önlenmesi
* Vertebra stabilizasyon operasyonu
* Spinal ortez kullanımı
* Sıvı dengesi ve proteinden zengin diyet
* Solunum sistemi
* Hipotansiyon
* Nörojenik mesane ve barsak

YATAK DÖNEMİ
* ROM egzersizleri
* Kondüsyon egzersizleri: Özellikle üst ekstremite kaslarına ağırlık egzersizleri
* Solunum egzersizleri
* Yatakta mobilite egzersizleri

* Tilt table dönemi: 90 dereceyi-30 dk
* Minder egzersizi ( Push up), ekstensör kas grubuna germe
* Yataktan  tekerlekli iskemleye transfer
* Gövde ve pelvis stabilizasyonu kazanan hastalar paralel bara ‘posterior shell’ ile kalkar.

* Paralel barda ayakta durma, denge ve yürüme eğitimi
* Paralel dışında çift koltuk değneği ile yürüme (2 nokta, 4 nokta)
* Ambulasyon kararı, cihazlama


KARŞILAŞILAN SORUNLAR
* Dekübit
* Spastisite
* Kontraktür
* Derin ven trombozu
* Heterotopik ossifikasyon
* Solunum problemleri ( Atelektazi ve pnömoni)

KARŞILAŞILAN SORUNLAR-2
* Otonom disrefleksi: T6 üzeri lezyonda, sempatik ve parasempatik hiperaktivite gelişir.Hipertansiyon, flushing, bradikardi
* GIS sorunları: Gastrik atoni, ileus, stres ülseri, kanama
* Hiperkalsemi, hiperkalsiüri
* Osteoporoz
* Ağrı
* Spinal deformite
* Seksüel sorunlar

 

CEREBRAL PALSY
  ‘Yaşamın erken dönemlerinde  anatomik ve fizik gelişimini henüz tamamlamamış beynin progresif olmayan hastalığı sonucu ortaya çıkan, kalıcı, fakat değişime uğrayabilen hareket,tonus ve postür bozukluğudur.’
                  William John Little ,1862
ETİYOLOJİ
* Prenatal ( % 70-80)
* Enfeksiyon, kanama, plasental sorunlar, ilaç, radyasyon, travma
* Natal
* Prematürite, DDA,zor doğum, çoğul gebelik
* Postnatal
* Hiperbilirübinemi,enfeksiyon, konvülsiyon, enfeksiyon
Sınıflandırma
• Spastik CP  (%75) : Hemipleji, dipleji, quadripleji, monopleji
• Diskinetik   ( Extrapyramidal ) CP: Nontension athetoid, distonic athetoid, choreatetoid, tension atetoid
• Ataksik CP
• Mixed

                                                    
Klinik
* Erken bulgular
* Motor gelişim geriliği
* Primitif refleksler:
* Anormal kas tonusu: Erken dönemde hipotoni
* Denge ve koordinasyon bozukluğu,yürüme boz
* Kontraktür ( add, hamstring ,plantar flex, üst ext fleks) ve deformite (coxa valgus,femur başı malformasyonu,  sığ acetabulum, subluxation, spinal deformite, ayakta topuk valgus-varus deformiteleri

Fizyoterapi
 Amaç: Çocuğa varolan  nöromotor kapasitesiyle gerçekleştirebileceği optimum fonksiyonu kazandırmaktır.
* Tedaviye erken dönemde başlanılmalıdır.
* Dönme, oturma, emekleme ve yürüme şeklindeki normal gelişim eğrisi izlenmelidir.

Tedavide öncelikler
* İletişim
* GYA
* Mobilite
* Yürüme
Bebeklik çağında yaşamı sürdürmeye yönelik, ileri dönemlerde bağımsızlığı kazandırmaya yönelik rehabilitasyon girişimleri
Mobiliteyi Artırıcı Cihazlar
 * Ayakta durma bacaları
 * Walker: Tekerlekli olmalı
 * Tripot
 * Koltuk değneği: Aksiller destekli, genellikle 4 yaşından sonra kullanılır.
 * Tekerlekli iskemle
 * Lift
 

MULTİPL SKLEROZ
* SSS nin progresif ve demyelinizan hastalığı
* Hastalığın seyri farklı,nüks sık
* Klinik bulgu lezyonun yerine, büyüklüğüne bağlıdır.
* Parezi, ataksi, spastisite, inkoordinasyon, tremor, disartri, disfaji, emosyonel labilite, görme bozuklukları,işitme boz, halsizlik, vertigo, inkontinens, epilepsi,

REHABİLİTASYON
* Hastanın enduransına göre egzersiz
* Kas gücünü artırıcı, ROM,denge-koordinasyon egzersizleri
* Germe- relaksasyon egzersizi
* Spastisite ile mücadele
* Yürüme eğitimi
* Konuşma rehabilitasyonu

 

* Multipl sklerozlu hastaların yönlendirilmesi, hastanın yetersizliklerinin dikkatli değerlendirilmesine ve hastanın hayatında sakatlık ve engellilik oluşturan çevresel faktörlerin saptanmasına dayanan gerçekçi hedeflere göre yapılmalıdır. Fonksiyonel değerlendirme aileden ve diğer dış kaynaklardan gelebilecek desteklerin belirlenmesi açısından da yararlıdır. Hastaların fonksiyonel değerlendirilmesinde şu üç parametrenin saptanması yararlıdır:

* 1) Yetersizliklerin saptanması: Nörolojik inceleme ile belirlenir. Kişinin anatomik, fizyolojik ve psikolojik durumundaki kayıp ve değişiklikler değerlendirilir. Bunlar; kas zayıflığı, spastisite, inkoordinasyon, ataksi, tremor, dismetri, duysal bozukluklar ve ağrı sendromları, vizüel bozukluklar, mesane fonksiyon bozuklukları, bağırsak fonksiyon bozuklukları, seksüel fonksiyon bozuklukları,dizartri, disfaji, kognitif ve affektif bozukluklardır.

* 2) Sakatlığın değerlendirilmesi: Herhangi bir kişi için normal olarak kabul edilen aktivitenin yapılamaması veya kısıtlanması değerlendirilir. Bunlar; hastalığa adaptasyon, yorgunluk-sıcak intoleransı, mobilite, günlük yaşam aktiviteleridir.
* 3) Engelliliğin değerlendirilmesi: Kişinin yaş,cinsiyet, sosyal ve kültürel özelliklerine bağlı olarak gerekleştirmesi gerekenleri yetersizlikleri veya sakatlığı nedeniyle gerçekleştirememesi veya bunların engellenmesidir. Bunlar; mesleki, eğlence aktiviteleri, mali durum, aile, çevresel etkenler yönünde yapılan değerlendirmelerdir.

MÜSKÜLER DİSTROFİ
* Kalıtsal ve ilerleyici kas hastalığı
* X e bağlı, otozomal dominant ve resesif geçiş
* Duchenne- Becker
* 3 yaşından önce semptomlar başlar. Proksimalde güçsüzlük, psödohipertrofi, skolyoz,solunum problemleri, kardiyak tutulum, eklem kontraktürleri
REHABİLİTASYON
* Kuvvetlendirme ve endurans egzersizleri dikkatli yapılmalı ( Submaksimal)
* ROM egzersizi, splintleme
* Germe egzersizi
* Cihazlama
* Solunum ve skolyoz egzersizleri


* Primer kas hastalıklarının progressif seyirli ya da prognozunun kötü oluşu rehabilitasyonu açısından negatif bir yaklaşıma yol açmamalıdır. Rehabilitasyon ekibi hastanın ailesi ve sosyal çevresi içinde mümkün olan en kaliteli yaşam biçimini ve fonksiyonel bağımsızlığını sürdürmeye uğraşmalıdır.

* Yürüme devresi
* Tekerlekli iskemle devresi
* Tam bağımlı devre
Ambulatuar Devre

* * Erken tanı, genetik danışma
* * Aileye ve hastaya psikolojik destek
* * Muskulotendinöz kontraktürlerin önlenmesi
* * Pulmoner kompliansın korunması
* * Uygun terapötik egzersizler, splintleme, fizik tedavi, uğraşı tedavisi
* * Alt ekstremitede yapılan muskulotendinöz gevşetme operasyonları ve ortezleme ile ambulasyonun mümkün olduğunca uzatılması
* * Kardiyak komplikasyonların izlenmesi ve önlenmesi

II- Tekerlekli Sandalye Evresi

* * Skolyozun izlenmesi ve düzeltilmesi
* * Günlük yaşam aktivitelerini kolaylaştırıcı cihazlar
* * Kalp yetersizliğinin izlenmesi ve tedavisi
* * Respiratuar fonksiyonların sürdürülmesi

III- Tam Bağımlı (geç) Devre
* * Günlük yaşam aktivitelerini kolaylaştırıcı yardımcı cihazlar
* * Solunum yolu sekresyonlarının temizlenmesi, respiratörlerle solunumun sürdürülmesi
* * Genel tıbbi bakımla yaşam süresinin mümkün olduğunca uzatılması