Göz Hastalıkları Anabilim Dalı


Doç. Dr. Ufuk ADIGUZEL

                  

 

 

KONJONKTİVA HASTALIKLARI

 

Anatomi

Transparan bir mükoz membran olan konjonktiva 2-5 sıra kalınlığında bir epitel ve vaskülarize bir bağ dokusundan ibaret olan stromadan oluşmaktadır. Epitel hücreleri arasında bulunan Goblet hücreleri gözyaşının müsinöz komponentini salgılamaktadır. Stromada ise göz yaşının aköz komponentini salgılayan yardımcı gözyaşı bezleri ve lenfoid doku bulunur. Lenfoid doku doğumda yoktur ve 3 ay sonra gelişir.

Klinik olarak konjonktiva 3 bölümde incelenir: Kapakların iç yüzeyini örten palpebral konjonktiva, fornix bölgesinde gevşek tutunan fornixeal konjonktiva ve anterior sklerayı örten bulber konjonktiva. Konjonktiva limbusda ve kapak kenarında sıkıca yapışık olup diğer bölgelerde daha gevşek tutunmuştur.

 

KLİNİK BULGULAR

 

 

Konjonktival enflamasyonlarda en sık rastlanan klinik bulgu konjonktival hiperemidir. Konjonktival hastalıklarda görülen, fornikslere doğru daha belirginleşen yaygın tipteki hiperemiye yüzeyel hiperemi adı verilmektedir. Limbus komşuluğunda daha belirgin olup fornikslere doğru azalan hiperemiye ise derin hiperemi veya silier konjesyon adı verilir ve üveit, glokom krizi ve  keratit gibi daha ciddi göz hastalıklarında görülen hiperemi şeklidir. Subkonjonktival hemoraji, hiperemiden farklı olup, genellikle belli bir kadrana lokalize olan konjonktiva altı kanamalardır. En sık nedenleri, travma, hipertansiyon gibi atheroskleroza neden olan hastalıklar,kronik öksürük gibi uzun süreli ıkınmaya neden olan durumlar, kanama diatezleri ve viral konjonktivitlerdir. Hasta bu yönlerden sorgulanmalı ve hemorajinin 1-2 hafta içinde spontan rezorbe olacağı konusunda bilgilendirilmelidir.

Kemozis konjonktiva ödemidir ve allerjik veya enfeksiyöz konjonktiva hastalıklarının bir bulgusu olabilmektedir. Sekresyonlar, dilate kan damarlarından sızan ve epitelden süzülen eksudalardır ve konjonktival enflamasyonlarda en sık karşılaşılan bulgulardandır. Dört farklı türde sekresyon görülebilir: Viral ve toksik enflamasyonlarda sık görülen seröz eksudadan oluşan sulu sekresyon (gözlerin fazla sulanması gibi görülür), vernal konjonktivit ve kuru göz durumlarında tipik olan mükoid sekresyon, şiddetli akut bakteriyel konjonktivitlerde görülen pürülan sekresyon ve klamidyal enfeksiyonlarda görülen mükopürülan sekresyondur. Eksuda fibrinoid materyalden zengin olduğunda ise konjonktiva üzerinde gerçek veya psödomembranlar oluşabilmektedir. Psödomembranlar konjonktiva üzerinden kolayca soyulabilmeleriyle gerçek membranlardan ayrılabilir. Şiddetli adenoviral enfeksiyonlar, lignöz konjonktivit, gonokokkal konjonktivit ve otoimmün konjonktivitler pseudomembran oluşumunun ana nedenleridir. Gerçek membranlarda ise eksuda konj epitelinin yüzeyel tabakalarına nüfuz etmiştir ve soyma girişimi ile kanama ve konj da yırtılmalar görülür. En sık nedeni difteri ve Beta hemolitik streptokok gibi enfeksiyonlardır.

Foliküler reaksiyon stromadaki lenfoid dokunun hiperplazisi olup forniks konj’da daha belirgindir. Büyüklükleri enflamasyonun süresi ve şiddetine göre değişir. Foliküler reaksiyona neden olan başlıca hastalıklar viral ve klamidyal enfeksiyonlardır. Konj’nın papiller reaksiyonu ise epitelin enflamatuar hücreler ile istilası ile sıklıkla üst kapak konj.da oluşan mozaik benzeri paternde kabarık çıkıntılardır. Foliküler reaksiyondan daha non-spesifik bir bulgudur. En sık nedenleri; kronik blefarit, vernal konjonktivit, bakteriyel enfeksiyon ve kontakt lens kullanımıdır. Lenfadenopati ise viral, klamidyal ve şiddetli gonokokkal enfeksiyonların bir bulgusu olup, preauriküler ve submandibuler bölgelerde oluşmaktadır.

 

 

LABORATUAR

 

Çok şiddetli pürülan konjonktivit, foliküler konjonktivit (viral-klamidyal ayrımı açısından), neonatal konjonktivit durumlarında yapılması endikedir.

Konj.dan künt uçlu bir alet ile (Kimura spatula) alınan sürüntünün gram ve giemsa boyamaları yapılabilir. Gram boyamada direkt olarak Gram(+) veya (-) bakterileri veya mantarları görmek mümkün iken, giemsa boyama ile özellikle klamidyal enfeksiyonlarda görülen ve patognomonik olan bazofilik sitoplazmik inklüzyon cisimciği (Halberstaedter-Prowazek) tespit edilebilmektedir. Giemsa boyama ile viral enfeksiyonlarda mononükleer hücreler, bakteriyel enf da nötrofiller, allerjik konjonktivitte ise eosinofiller baskın hücreler olarak görülecektir.

Kültür ise konjonktival forniksten pamuk uçlu aplikatör ile alınmaktadır.

KONJONKTİVİTLER

Konjonktivitleri dört ana grupta toplamak mümkündür:

1.   Enfeksiyöz konjonktivitler: Bakteriyel (%70), viral, klamidyal.

2.   Allerjik konjonktivitler

3.   Otoimmün konjonktivitler

4.   Kimyasal konjonktivitler


BAKTERİYEL KONJONKTİVİTLER

Basit Bakteriyel Konjonktivit: Oldukça sık rastlanan kendi kendini sınırlayan, sıklıkla stafilokokların etken olduğu bir enfeksiyondur. Hastalar ani başlayan kızarıklık, hassasiyet, yanma, batma ve çapaklanma şikayeti ile başvururlar. Hasta genellikle sabah uyandığında göz kapaklarının çapaklanma nedeniyle yapıştığını ifade eder. Genellikle ikinci göz de birkaç gün içinde otoinokülasyon ile olaya iştirak eder. Bu nedenle eğer henüz etkilenmemişse mutlaka diğer göze de profilaktik tedavi verilmelidir. Muayenede fornikslere doğru daha da belirginleşen konjonktival hiperemi, hafif papiller reaksiyon ve mukopürülan sekresyon görülür. Görme keskinliği normaldir.

Tedavi edilmediğinde tablo kendiliğinden 10-14 gün içinde gerilemektedir. Gözdeki sekresyonların temizlenmesi, sık sık el yıkama (diğer göze otoinokülasyonu engellemek için), ailedeki diğer bireyleri korumaya yönelik önlemlerin alınması (havlu gibi ortak kullanılan eşyaların ayrılması) tedavinin ilk aşamasıdır. Rutin lab. testlerine gerek duyulmaksızın geniş spektrumlu antibiyotik damla (gündüz) ve pomadlar (gece) kullanılır. En sık kullanılan antibiyotikler, quinolonlar (ofloxacin), fucidic asid, kloramfenikol, tetrasiklin, gentamisin ve tobramisindir.

Gonokokkal Keratoonjonktivit: Veneryal bir enfeksiyon olan Gonorenin etkeni Gram (-) diplokok olan Neisseria gonoredir. Hasta hiperakut başlangıçlı yoğun krem renkli sekresyonla başvurur. Muayenede şiddetli konjonktival kemozis, psödomembran oluşumu, perioküler ödem ve hassasiyet, bakış kısıtlılığı ve belirgin preauriküler lenfadenopati görülür. Şiddetli vakalarda keratit gelişebilir ve korneada perforasyon ve endoftalmiye kadar giden ağır tablolar oluşabilir.

Hasta hemen hospitalize edilmeli, kültür ve yaymaları alınarak derhal tedaviye başlanmalıdır. Göz sık sık serum fizyolojik ile irrige edilmelidir.

Sistemik tedavi: Seftriakson 1 gr IV (Forsef, İesef, Rosefin) ilk tercihtir. Topikal gentamisin, basitrasin, tobramisin gibi ajanlar kullanılabilir. Hasta çok yakın takip edilmelidir. Varsa eşlerinin de genitoüriner sistem enfeksiyonu açısından tedavileri gereklidir.

VİRAL KONJONKTİVİTLER

Adenoviral Keratokonjonktivit: 31 serotipten 10’unun göz enfeksiyonu yaptığı belirlenmiştir. İki farklı klinik tablo ile karakterizedir. Her ikisi de iki hafta boyunca çok bulaşıcıdır ve epidemiler yapabilir.

1.   Faringokonjonktival Ateş: Tip 3 ve 7 ile oluşur. Çoğunlukla çocukları etkilemektedir ve üst solunum yolu enfeksiyonu ile birliktedir. Olguların %30’unda keratit gelişmektedir.

2.   Epidemik Keratokonjonktivit: Tip 8 ve 19 ile oluşur. Sistemik bulgu genellikle olmaz. Keratit olguların %80’inde gelişmektedir.

Hasta ani başlayan sulanma, kızarıklık, fotofobi gibi şikayetlerle başvurur. %60’ında her iki göz birden etkilenmiştir. Muayenede kapak ödemi, foliküler reaksiyon, preauriküler lenfadenopati, subkonjonktival hemoraji ve kemozis görülebilir. Keratit gelişmişse, korneada diffüz punktat subepitelyal beyaz odaklar şeklinde görülür. Bu odakların adenoviruse karşı oluşan immünolojik reaksiyona bağlı oluştuğu düşünülmektedir.

İki hafta içinde spontan rezolüsyon kuraldır. Tedavi tatmin edici değildir. Çok şiddetli olgularda Herpes ekarte edildikten sonra steroidler verilebilir. Korneadaki lezyonlar aylarca kalabilir.

KLAMİDYAL KONJONKTİVİT

Yetişkin İnklüzyon konjonktiviti: Tipik olarak seksüel olarak aktif yaştaki genç erişkinleri etkilemektedir. Etken Klanidya trakomatisin D-K serotipleridir. Gözdeki lezyon genellikle seksüel temasdan 1 hafta sonra ortaya çıkar ve beraberinde üretrit, servisit bulunabilir.

Hastalar genellikle tek taraflı kronik mükopürülan akıntı ile başvururlar. Tedavi edilmediğinde uzun dönem devam eder. Muayenede fornikslerde büyük foliküller, kemozis, preauriküler LAP görülebilir. Korneanın üst yarısında epitelyal keratit olguların %75’inde görülür.

Giemsa boyama ile Halberstaedter-Prowazekadı verilen bazofilik sitoplazmik inklüzyon cisimcikleri karakteristik bir bulgudur ve tanı koydurucudur.

Sistemik tedavide Doxycycline 100mg (1-2hafta) kullanılır. Tetrasiklin veya Doksisiklin kullanılamayan durumlarda Eritromisin 250mg 4x1 6 hafta süreyle önerilmektedir. Topikal olarak ise tetrasiklin pomad 4x1 (6 hafta) kullanılmalıdır.

TRAHOM

Trahom C. Trakomatisin A, B, Ba ve C serotiplerinin neden olduğu enfeksiyondur. Kötü hijyenik şartların bulunduğu yerlerde epidemilere neden olmaktadır. Ülkemizde epidemiler Doğu Anadolu ve Güneydoğu Anadolu bölgelerinde görülmektedir. Karasineklerle veya direk temas yoluyla bulaşır ve dünyada önlenebilir görme kaybının en önemli nedenidir.

Çocukluk çağında bulber ve palpebral konjonktivada foliküler ve papiller reaksiyon ile başlar. Kronik enflamasyon, zamanla konj’da skarlaşmaya ve bunu takiben gelişen trikiazis, kuru göz ve korneal komplikasyonlara neden olur.

Hastalık 4 evrede incelenmektedir.

Evre 1: Üst kapakta sayıları 5 den fazla olan büyük (>0.5mm) foliküllerin oluşumu ile karakterizedir. Hastalar bu evrede asemptomatiktir. Ancak endemik alanlarda yapılan taramalar sırasında bu evre tespit edilebilir.

Evre 2: Aktif ve yoğun enflamasyon dönemidir. Yoğun foliküler ve papiller reaksiyonla karakterizedir. 

Evre 3: Konjonktival skatrizasyon ile karakterizedir. Özellikle tarsal konjonktivada parlayan beyaz fibrotik çizgiler görülür (Arlt çizgisi).

Evre 4: Trikiazis, korneal opasitelerin oluşumu (fibrovasküler pannus) ile karakterizedir. Korneal pannusun oluşumunda konjonktivadaki skarlaşmanın neden olduğu trikiazis ve kuru göz en önemli rolü almaktadır. Bu evrede yapılacak cerrahi tedaviler hem çok evrelidir, hem de başarı şansı düşüktür.

Limbal foliküllerin skatrizasyonu sonucu oluşan Herbert çukurları ise trahom için patognomoniktir.

Trahomda Körlük nedenleri:

*Korneal fibrovasküler pannus,

*Skatrize konjonktiva---> Trikiazis, kuru göz

Tedavi: İnklüsyon konjonktivitinde olduğu gibi sistemik ve topikal tetrasiklin tedavisidir. Endemik bölgelerde aile içindeki kişisel hijyen ve özellikle küçük çocukların yüzlerinin sık yıkanması alınabilecek en iyi önlemdir.

NEONATAL KONJONKTİVİT

Neonatal konjonktivit hayatın ilk bir ayı içinde oluşan konjonktivit olarak tanımlanmaktadır. En önemlileri, gonokokkal, klamidyal, basit bakteriyel ve kimyasal konjonktivitlerdir.

Kimyasal konjonktivit gonokokkal enfeksiyon profilaksisi için kullanılan antibiyotik veya gümüş nitrata karşı gelişen bir reaksiyondur ve tipik olarak doğumu takibeden ilk birkaç saat içinde hafif konjonktival hiperemi şeklinde gelişir ve 24 saat içinde düzelir.

Gonokokkal Konjonktivit doğumdan sonra 1-3 gün içinde başlayan, kemozis, kapak ödemi, psödomembran veya membran oluşumu ile karakterize bir hiperakut pürülan konjonktivitdir. Doğum sırasında anneden bulaşır.

Tedavi geciktiğinde keratit ve korneal perforasyon gelişebileceğinden tedavi acildir ve hasta derhal yakın takibe alınarak hospitalize edilmelidir. Tedavide topikal ve sistemik Penisilin (Benzyl Penisilin 50.000 U/kg /gün ikiye bölünerek, 7 gün) verilir. Tek doz 100mg/kg Sefotaksim i.m. (Sefoksim) iyi bir alternatif tedavidir. Ayrıca anne ve baba da genital enfeksiyon açısından incelenmelidir.

Klamidyal konjonktivit neonatal konjonktivitin en sık nedenidir. Tipik olarak doğumu takiben 5-14 gün içinde akut mükopürülan konjonktivit şeklinde gelişir. Konjonktivada papiller reaksiyon vardır fakat foliküler reaksiyon (lenfoid doku ilk üç ay olmadığından) gelişmez. Keratite bağlı korneal opasiteler gelişebileceğinden doğru tanı ve tedavi önemlidir. Otit, rinit, pnömoni gibi sistemik komplikasyonlar gelişebilir.

Tedavide topikal tetrasiklin ve oral Eritromisin (2 x 25mg/kg, 14 gün) kullanılmalıdır. Anne ve baba ise genital enfeksiyon açısından incelenmelidir.

Basit Bakteriyel Konjonktivit doğundan sonra her dönemde olabilir ve en sık etken stasilokoklardır. Topikal tedavi yeterlidir.

ALLERJİK KONJONKTİVİT

Mevsimsel allerjik konj. Polenler, tebeşir tozu, halı ve yün parçaları gibi antijenlerin tetiklediği sık rastlanan bir tip 1 hipersensitivite reaksiyonudur. Özellikle bahar aylarında ortaya çıkan kaşıntı, kızarıklık ve sulanma atakları ile karakterizedir. Muayenede hiperemiye hafif kemozis ve yaygın papiller raksiyon eşlik eder.

Perenial A. K.: Klinik aynen mevsimsel allerjik konjonktivit gibidir, fakat yılın her döneminde ortaya çıkması ile farklılık gösterir.              

Tedavide topikal Mast hücre stabilizatörleri (%2 lik Na-kromolin 4x1) kullanılır. Çok şiddetli olgularda steroidler kısa süreli olarak kullanılabilir.

Akut allerjik konj: Büyük miktarlarda allerjenin konjonktivaya ulaşması ile ortaya çıkan akut ürtiker benzeri bir reaksiyondur. Genellikle küçük çocuklarda çimenlerde oynama sonrasında çıkar. Klinik olarak aniden ortaya çıkan kapak ve konj ödemi ile karakterizedir. Pek çoğu birkaç saat içinde kendiliğinden düzelmektedir.

VERNAL KERATOKONJONKTİVİT (VKC)

VKC çocukları ve genç erişkinleri etkileyen (5-18 yaş), rekürren, bilateral, eksternal oküler enflamasyondur. Erkeklerde daha sıktır. Tip 1 ve Tip 4 hipersensitivite reaksiyonları birlikte rol alır.

Kaşıntı ana şikayettir. Beraberinde sulanma, fotofobi, yanma, batma, kızarıklık, gözde yabancı cisim hissi ve hafif çapaklanma (mükoz sekresyon) görülür. Şikayetler tüm yıl boyunca mevcut olmakla birlikte bahar ve yaz aylarında daha artar.

Muayenedeüst kapak konjonktivasında kaldırım taşı görünümünde dev papillalar, kemozis, seromüköz sekresyon ve konjonktival hiperemi görülür. Bazı olgularda limbusta nodüller görülebilir. Korneada ise punktat epitelyopati, iyileşmeyen makroerozyonlar, ve arkus senilise benzer görünümde olan psödogerontoxon oluşumu görülebilir. VKC hastalarında keratokonusa sık rastlanır.

Tedavide mast hücre stabilizatörleri ile birlikte sıklıkla steroidlere de gereksinim duyulur. Hastalara sık sık soğuk pansuman yapmaları ve güneşte koruyucu gözlükler kullanmaları önerilir.

OTOİMMÜN KONJONKTİVİTLER

1.  Oküler Skatrisyel Pemfigoid (OSP): Tip 2 hipersensitivite reaksiyonudur. Yaşlı kadınlarda görülen bir hastalıktır. Kuru göz, semblefaron, ankiloblefaron, skatrisyel entropion, trikiasis ve lagoftalmus ve bunlara bağlı gelişen keratopati en önemli göz bulgularıdır. Tedavide akut dönemde topikal steroidler, suni göz yaşı damlaları ve profilaktik antibiyotikler kullanılabilir. Sistemik olarak ise immünsupresif ajanlar (steroidler, dapson, azothioprine, cyclophosphamide) kullanılabilir.

2.  Stevens-Johnson Sendromu: İlaçlar (sulfonamidler) veya enfeksiyonlar (mikoplazma pnömoni ve HSV enfeksiyonları) tarafından tetiklenen bir tip 3 hipersensitivite reaksiyonudur. Genç erkeklerde sık görülür. Lezyon temel olarak cilt ve konj. yı etkileyen bir akut vaskülit tablosudur. Muayenede cillteki büllöz lezyonlara bukkal mukoza ve konjonktivadaki erozyonlar eşlik eder. Sekelsiz iyileşebileceği gibi, konjonktival fibrozis ve keratinizasyon ile de sonuçlanabilir. Tedavide topikal steroidler vasküliti kontrol altına alarak konjonktival enfarktüsü engelleyebilir. Suni göz yaşı damlaları da kullanılabilir.

KİMYASAL KONJONKTİVİTLER

Asit Yanıkları: Asitler, doku proteinlerini çökerterek, bunların koagüle olmalarına ve derin penetrasyonu engelleyen bir bariyer oluşturmalarına neden olurlar Böylece asitler derine penetre olamadığından etkileri daha hafiftir ve etki alanları konj, kapaklar ve kornea ile sınırlıdır.

Alkali Yanıkları: Oftalmolojik acillerden biridir. Alkali madde hızla kornea katmanlarına, ön kamaraya, açı bölgesine, irise, lense ve silier korpusa kadar  penetre olur ve konjonktiva ve kornea hasarının yanında, katarakt, üveit, sekonder glokom, ftizis bulbi gibi çok ciddi problemlere yol açar. Limbusta iskemik nekroz görülebilir.

TEDAVİ: Acilen bol sıvı ile yıkamak!!! yapılması gereken ilk ve en önemli tedavidir. 500-1000cc SF ile hasta yakınına gözü açtırarak veya göz spekulumu takılarak göz irrige edilir ve pH kontrolü yapılarak normale dönene kadar yıkamaya devam edilmelidir.

Topikal steroid ile üveitik reaksiyon baskılanabilir. Antibiyotik ve suni gözyaşı damlaları ve göze kapama ile yakın takip önemlidir. Gerektiğinde akut tablo yatıştıktan sonra (aylar söz konusu olabilir) cerrahi uygulanabilir.


 

KONJONKTİVAL DEJENERASYONLAR

Pinguakula: Limbusun nazal veya temporal komşuluğunda bulber konjonktiva üzerinde sarı-beyaz depozitlerden oluşan yüzeyden hafif kabarık lezyondur. Kollajen liflerin dejenerasyonu ve bazen kalsifikasyonu sonucu oluşur. Çok sık rastlanan bir lezyondur. Genellikle tedavi gerektirmez.

Pterjium: Genellikle nazalde korneayı istila eden üçgen şeklinde fibrovasküler bir dokudur. Özellikle sıcak iklimlerde yaşayanlarda sık görülür. Güneşin pterjium gelişmesinde etken olduğu düşünülmektedir. Lezyonun altındaki korneada Bowman membranı ve yüzeyel stromada hasar vardır.

Tedavi cerrahidir. Cerrahi endikasyonu kozmetik amaçlı olabileceği gibi, lezyonun görme aksına doğru ilerlemesi veya kornea basısı sonucu astigmatizmaya yol açması gibi nedenlerle olabilir. Cerrahide lezyonun eksizyonu ve limbal otograft ile lezyon bölgesinin graftlenmesi en tercih edilen yöntemdir. Bu şekilde nüks oranlarının çok azaldığı bildirilmektedir.

 

 

 

 

Kuru göz sendromu

Gözyaşı film tabakasını oluşturan 3 tabakadan birinin (lipid, seröz, mukus) kalitatif yada kantitatif bozukluğu bu sendromun ortaya çıkmasına neden olur. Gözyaşı bezlerinin sekresyonlarını engelleyen dejeneratif ya da destrüktif hastalıklar sorumludur. Örneğin: Trahom sekelinde üst göz kapağında gelişen skatrizasyonlar, burada yerleşmiş olan lipid sekresyon yapan bezlerin harabiyetine neden olur. Alkali (kireç) yanıklar, A hipovitaminozu, pemfigus gibi hastalıklar tüm konjonktivada yaygın harabiyet oluşturur ve sonuçta mukus salgılayan bezlerin sekresyonu azalır. Gözyaşı bezi yaralanmaları, tümörleri ve Sjögren hastalığında seröz sekresyon azalır. Otoimmün kökenli olan ‘Sjögren hastalığında’ gözde kuruluk (kseroftalmi) yanısıra ağız kuruluğu (kserostomi) ve romatoid artrit başta olamak üzere SLE, sistemik sklerozis, psöriatik artritis, polimyozit gibi romatizmal bir hastalık da olaya eşlik edebilir. ‘Keratokonjonktivitis sikka’ adı da verilen bu hastalıkta tüm vücutta ekzokrin salgı yapan bezler etkilenmiştir. Genellikle 30-60 yaşları arasında gelişir. Kadınlarda 5 kat daha fazladır.

Semptomlar, hafif ve orta dereceli olgularda, yanma, batma ve kuruluk hissinden (kseroftalmi) ibarettir. Kuruyan epitel hücrelerindeki sinir uçlarının uyarılması sonucu, refleks arkın uyarılması ile zaman zaman hipersekresyonlarda ortaya çıkabilir. İlerlemiş dönemlerde ise bu semptomlara görme bozuklukları da eklenir. Korneada epitel erozyonları, ülserler, keratinizasyon ve neovaskülarizasyon gibi yapısal değişiklikler saptanabilir.

Testler:

1. Rose Bengal boyası ile boyama: Vital bir boya olan rose bengal boyasının % 1 lik solüsyonu göze damlatıldığında kuruluktan etkilenmiş olan ölü veya nekroze epitel hücreleri boyanırlar. Boya alan hücrelerin kapak aralığına uyan bölgede toplanmış olması tipiktir.

2. Schirmer I testi :

a) 5 mm eninde 35 mm boyundaki standart Schirmer kağıtları, ilk 5 mm’si kıvrılarak, hastanın alt gözkapağına dış açıya doğru takılır. 5 dakika kadar beklendikten sonra kağıttaki ıslaklık miktarı ölçülür. 10 mm den daha az ıslaklık hiposekresyon lehine değerlendirilir. Bu testte hem refleks hem de bazal sekresyon birlikte ölçülmüş olur.

b) Hastanın gözüne lokal anestezik bir damla damlatılır ve yeni bir Schirmer kağıdı ile test tekrarlanır. 5 dakika tutulduktan sonra ıslaklık miktarı ölçülür ve aynı şekilde değerlendirilir. Testin bu kısmında refleks sekresyon baskılanmış ve sadece bazal sekresyon değerlendirilmiş olur.

3. Schirmer II testi : Birinci testin sonuçları düşük olduğunda yapılır. Schirmer I testinden farkı test esnasında burun mukozası bir çöp tampon ile uyarılarak refleks sekresyonun uyarılmasıdır. Bekleme süresi 2 dakikadır ve 10 mm’nin altındaki ıslaklıklar hiposekresyon lehine değerlendirilir.

4. Gözyaşı kırılma zamanı: Bir göz kırpma hareketi ile kornea epitelinde ilk kuru noktanın çıkışına kadar olan süredir. Normal şartlarda 25 sn kadardır. 10 sn’nin altına inmiş olması kuru göz sendromu lehine bir bulgudur. Test, fluoressein ile boyanmış gözyaşı film tabakasının biomikroskopun kobalt ışığında izlenmesi ile yapılır.

Tedavisemptomatiktir. Suni gözyaşı damla ve jelleri kullanılır. Bazan punktum tıkaçları ya da koterizasyonu da uygulanabilir.





REFRAKSİYON KUSURLARI ve REFRAKTİF CERRAHİ

 

 
 

 

İnsan gözünün işlevi bir fotoğraf makinesine veya video kameraya benzetilebilir. Kornea ve iris arkasında yer alan lens,  fotoğraf makinesinin mercekleri gibi işlev görerek, göze gelen ışık ışınlarını retinaya  odaklarlar. Göz merceğinin gerginliği korpus silyare’deki  kaslar ile ayarlanarak farklı uzaklıklardan gelen görüntüler retinaya net olarak düşürülür. Bu odaklama fotoğraf makinesinin  zoom ayarına benzetilebilir. Gözümüz bu işlevi bizim fark edemeyeceğimiz  kadar hızlı yapmaktadır. İris bir fotoğraf makinesinin diyaframı gibi gözümüze giren ışık şiddetini karanlıkta genişleyerek, aydınlıkta  küçülerek ayarlar. Retina ise, fotoğraf makinesinin içindeki fotoğraf filmine benzetilebilir. Retinada oluşan hayal optik sinir ile beyine iletilir ve  görme merkezi olan oksipital lobda  net görüntü halini alır.

 


 

REFRAKSİYON  BOZUKLUKLARI :

Refraksiyon ışığın farklı optik dansite gösteren bir ortamdan diğerine geçerken kırılmasıdır. Birimi dioptridir, D = 1/f (m)

Emetropi:

Eğer6 metreden uzaktaki bir objeden gelen paralel ışık ışınları göz istirahat durumdayken retina düzlemi üzerine odaklanıyorsa göz emetrop’’tur. .Optik oluşumlarda herhangi bir ayarlama yapmaksızın uzaktaki objenin net görüntüsü oluşur.

Ametropi:

Göze paralel gelen ışık ışınlarının retinanın üzerinde odaklanmamasıdır.

Ametropi  3’e ayrılır.

1- Hipermetropi

2- Miyopi

3- Astigmatizma

 

 

AMETROPİ NEDENLERİ:

1- AKSİYEL UZUNLUK = Ortalama 24.2 ± 0,85 mm’dir.

 Aksiyel ametropi glob uzunluğundaki anormallik’ten kaynaklanır. Myopide glop normalden daha uzun, hipermetropide  ise daha kısa’dır

2- KORNEA KIRMA GÜCÜ (KURVATUR)= Korneanın kırma gücü ortalama  43,1 ±1,62 D’dir .

Kurvatür ametropisi kornea yüzeyinin daha dik, yada daha düz olmasına bağlıdır. Myopide daha dik( Örn: Keratokonüs), hipermetropide ise daha düz’dür.

3- LENSİN KIRMA GÜCÜ (İNDEKS)= Ortalama 19,7 ± 1,62 D’dir.

Indeks ametropisi sıklıkla kristallin lens’deki nükleer karatak’a bağlı olarak kırma gücünün artışı ile karşımıza çıkmaktadır.

 

Tüm bu faktörler içinde globun aksiyel uzunluğu belki de en önemlisidir. Emetropi için yukarıda bahsedilen faktörler arasında bütünleşme gereklidir. Bir faktördeki değişme, diğer faktörlerdeki değişiklikler ile  kompanse edilebilir ise kişi emetrop olur (Örn: Aksiyel uzunluk fazla iken  korneal kırma gücü de düşük ise kişi emetrop olur).

 

 

1- Hipermetropi

Göze paralel gelen ışık ışınlarının retinanın arkasında odaklanmasıdır. Aynı zamanda ‘uzak-görüşlülük’ de  denir.

 


 

Hastalar akamodasyon yaparak  uzağı net görürler ancak akamodasyon rezervlerini uzakta kullandıkları için yakındaki cisimler bulanık görülür. Yaşlı hipermetroplarda akamodasyon kapasitesi azaldığı için hem uzaktaki hem de yakındaki cisimler bulanıklaşacaktır.

 

Hipermetropinin 2 tipi vardır:

1- Latent hipermetropi:

Bu formda kırma kusurunu hasta akomodasyonunu kullanarak tamamen düzeltir .

2- Manifest hipermetropi:

Hastanın akomodasyon ile üstesinden gelemediği kısımdır.

 

Hipermetrop hastaların refraksiyon kusurları, siklopleji yapılarak ölçülür(sikloplejik refraksiyon). Siklopleji atropine veya siklopentolat gibi damlalar ile korpus siliyaredeki kasların geçici olarak felç edilmesi  ve akomodasyon gücünün ortadan kaldırılmasıdır. Sikloplejik refraksiyon latent ve manifest hipermetropinin toplamını verir.

Hipermetrop hastalarda, yakına bakışla artan frontal başağrıları mevcuttur, günün ilerleyen saatlerinde şikayetler daha da artar, sabit bir noktaya uzun süreli odaklanıldığında görüntü bulanıklaşır, göz çevresinde ağrı olur, bu bulgulara astenopi bulguları adı verilir.

Aksiyel hipermetropide gözün ön-arka çapı normalden daha kısadır. Ön kameranın normale görer daha dar olması nedeniyle açı kapanması glokomu yönünden risk taşırlar.Fizyolojik çukurlaşma nadirdir ve optik  sinirde psodopapilödem görünümü  izlenebilir.

 

Tedavi:

Hipermetropi ince kenarlı mercekler (konveks, yakınsak, artı) ile düzeltilir.


Kontakt lensler .(yumuşak, gaz geçirgen) gözlük kullanmak istemeyen hastalarda uygulanan bir başka tedavi seçeneğidir.

Excimer laser tedavisi: LASIK ve LASEK yöntemleri ile hipermetropların refraksiyon kusurları tedavi edilebilmektedir.

       

       

2- Miyopi

Görüntünün retina düzleminin önünde oluşmasıdır. Bu durum aynı zamanda ’yakın-görüşlülük’ olarak da ifade edilir. Miyop gözler yakındaki objeleri odaklayabilir ancak uzağı net görebilmek için pinhol etkisi oluşturacak şekilde gözlerini kısarlar, uzağı görmekte zorluk çekerler. Öğrencilikte tahtayı görememe, araba kullanırken levhaları görememe, gece göme bulanıklığı çok tipik şikayetlerdir. Miyoplar kişiler yakını görmede hiç zorlanmazlar.    


 

Miyopi 2 tiptir:

1-Basit miyopi:

Doğumda nadiren görülür ve sıklıkla çocuk büyüdükçe ortaya çıkmaya başlar. Genellikle 9-10 yaşlarında okul taramalarında tesbit edilir ve büyüme yıllarında artış gösterir adolesan dönemde genellikle stabilleşir.

        2-Dejeneratif miyopi:

            Nadir görülen bir myopi formudur. Yılda yaklaşık 2- 4 dioptri kadar ilerleme gösterir. Bu hastaların fundusunda patalojik bulgular vardır:

Kırma kusuru 25 yaş ve sonrasına kadar artabilir ,15-30 dioptri gibi çok yüksek değerlere ulaşabilir.

        Çocuklarda tam düzeltme yapılması ve 8 yaşın altındaki çocuklara göz kısma alışkanlığının gelişmemesi ve normal bir akamodasyon-konverjans refleksinin, gelişmesi için gözlüklerini devamlı takmaları söylenmelidir. Çocuklarda eksik düzeltmeler, ileri yaşlarda yakın için normal akamodasyon miktarı elde edilememesine neden olabilir.

Tedavi:                                                    

Miyopi kalın kenarlı (Konkav,ıraksak, eksi) camlar ile düzeltilir.

Kontakt lensler (yumuşak, gaz geçirgen) gözlük kullanmak istemeyen hastalarda bir başka tedavi seçeneğidir

Excimer laser tedavisi: LASIK ve LASEK yöntemleri ile miyopların refraksiyon kusurları tedavi edilebilmektedir.

Çok yüksek diyoptrilere ulaşmış olan dejeneratif miyopide ise Fakik göz içi lensleri ve saydam lens ekstraksiyonu gibi ameliyatlar uygulanmaktadır.

       

3- Astigmatizma

        Gözün bir düzleminde (asimetrik) kırıcılık kusuru vardır. Ametropinin her meridyende aynı olmamasıdır. Miyopide veya hipermetropide gözün tüm düzlemlerinde kırma kusuru simetrik olarak vardır. Dolayısıyla, miyopi ve hipermetropide simetrik bir bulanık görme söz konusu iken, astigmatizm asimetrik bulanıklık oluşturur, örneğin kişi basketbol topunu amerikan futbol topu gibi eğri göremektedir. Ayrıca astigmatizm çift görme, baş ağrısı, çabuk yorulma, konsantrasyon kaybı gibi sikayetlere de neden olur.

 

       

 

Astigmatizma 2’ye ayrılır:

1-Regüler astigmatizma: Bu tür astigmatlar gözlük camları ile düzeltilebilir, ve kendi içinde 3’e ayrılır.

                a-Basit Astigmatizma (-1 aks 180)

                b-Kompoze Astigmatizma (-1, -1 aks 90)

                c-Mikst Astigmatizma (+1, -2 aks 180)

2-İrregüler Astigmatizma:Bütün eksenlerde farklı kırılma gözlenir, ve gözlük camlarından fayda görmez. Genellikle keratokonus veya korneal perforasyon gibi ciddi patolojiler etyolojide rol oynar

Tedavi:

Astigmatizm silindirik ( tek düzlemde kırıcı) camlar ile düzeltilir.

Kontakt lensler (Torik veya gaz geçirgen) gözlük kullanmak istemeyen hastalarda uygulanan bir başka tedavi seçeneğidir.

Excimer laser tedavisi: LASIK ve LASEK yöntemleri ile astigmatizma tedavi edilebilmektedir.

 

Presbiyopi ise yaşa bağlı olarak göz merceğinin esnekliğinin azalmasına bağlı olarak yakındaki cisimlerin görüntülerinin retina üzerine odaklanamamasıdır.

        Presbiyopi. Genellikle 40’lı yaşlarda  başlar. Presbiyopik hastalar için daha uzun bir okuma mesafesi gerekir. Yakın işe odaklama yapılamaz ve aşırı aydınlatma gerekir. Günün ilerleyen saatlerinde yakın iş yaparken zorluk artar.

        Presbiyopi tedavisi, gözün odaklamasının bir kısmını oluşturan artı lenslerle akomodasyon desteklenerek yapılır. Akomodasyon amplitüdünün bir kısmı rezervde kalacak şekilde gözlük verilmelidir.

 

REFRAKSİYON KUSURLARININ  DOĞAL SEYRİ:

        Bebeklerin çoğunluğu doğumda hipermetropturlar; fakat hipermetropi azalarak 10 yaşlarında küçük bir kısmı dışında emtropiye ulaşır. Doğumda korneal kurvatur daha diktir;1 yaş civarında düzleşerek adult formuna  ulaşır. Doğumda lens daha sferiktir , adult formuna 6. yaşta ulaşır. Aksiyel uzunluk doğumda 17.3mm ‘dir. İlk 3 yıl daha hızlı olmak üzere artarak 10-15 yaşları arasında stabilize olur.

Refraktif kusurlar kalıtsal geçişlidir. Kalıtsal geçiş paterni çok komplekstir ve birçok değişkeni içerir, doğumda görülmeyebilir. Örneğin myopik hastalar 10 yaşına kadar emetrop olabilir ve daha sonra myopi gelişebilir. Myopi derecesi bu yaşlarda hipermetropinin tersine genellikle artacaktır. İnanılanın tersine yaşla beraber myopide azalma görülmez.

 

REFRAKTİF CERRAHİ:

Refraktif cerrahide kullanılan laser excimer laserdir, 193 nm dalga boyundadır, bu dalga boyundaki UV ışını korneadan absorbe olur ve diğer tabakalara geçmez. Korneada da moleküller arasındaki karbon bağlarını açarak dokunun yok olmasına (ablasyonuna) neden olur. Bu laserin en önemli özelliği 1mikron inceliğinde çalışabilmesi ve işlemden sonra korneada çok düzgün bir yüzey bırakmasıdır.

Excimer Laserin oftalmolojideki kullanımı  iki çeşittir.

1- Tedavi amaçlı uygulamalar:

Fototeropatik keratektomi ( PTK), ve lameller keratoplasti ameliyatları

Hastalarda korneal pataloji mevcuttur, hastalığın tedavisi excimer laser kullanılarak yapılır.

2- Refraksiyon kusurunu düzeltmek amaçlı uygulamalar:

Hastalık yoktur, kornea saydamdır, excimer laser refraksiyon kusurunu düzeltmek amacıyla uygulanır.  Üç farklı yöntem uygulanmaktadır.

       

a-   FOTOREFRAKTİF KERATEKTOMİ (PRK): 

Korneanın pek çok tabakası vardır, en üst tabakası ‘epitel’ tabakasıdır.Epitel tabakası 50 mikron kalınlığındadır (kornea kalınlığının 1/10’unu oluşturur), bu tabaka çok aktif olup birkaç günde kendini yenilemektedir .Bu tabakanın laserden önce yerinden kaldırılması gereklidir.

Bu teknikte korneanın yüzeyindeki kendini yenileyen epitel tabakası, künt bir spatül yardımı ile kazınır. Daha sonra kornea yüzeyi excimer laser ile şekillendirilir ameliat sonunda  korneaya koruyucu lens takılır (töropatik kontakt lens) veya göz kapatılarak epitel tabakasının rejenerasyonu beklenir. Postoperatif dönemde ağrı ve batma vardır. Ancak uzun süreli takip sonuçları bilinmektedir, endikasyonları içinde uygulandığında çok iyi sonuçlar veren güvenli bir yöntemdir.

b-  LASIK (Laser insitu keratomiliosis):

Bu teknikte, mikrokeratom denilen özel bir bıçakla kornea yüzeyinden  130-180 mikron arasında değişen bir Flep kaldırılır. Daha sonra excimer laserle flebin altında kalan kısım şekillendirilir. İşlem sonunda flep tekrar örtülür. Bir başka deyişle laser korneanın içinde kalan bir düzleme uygulanır.

Postroperatif dönemde ağrısı çok azdır, bunun nedeni  korneadaki sensitif sinirlerin çok büyük bölümünün mikrokeratom tarafından kesilmesi ve korneanın desensitize olmasıdır, bu durum kuru göz ve LASIK-induced neurotrophic epitheliopathy  gibi istenmeyen sonuçlar doğurabilmektedir

Laser yapıldıktan sonra güvenli yatak kalınlığını halen tartışmalıdır, 250 mikron güvenlik sınırı olarak  bilinsede, 250 mikrondan daha kalın stromal yatak bırakılan hastalarda bile LASIK sonrası korneal ektazi oluşmuştur. BU oldguların literatürdeyer almasından sonra pekçok refraktif cerrah güvenli yatak kalınlığını 300 mikron olarak almaya başlamıştır. Buda LASIK tedavisinin 4-6 dioptri gibi  değerlerdeki miyoplarda uygulanması anlamına gelmektedir.

c- LASEK (Laser subepitelyal  keratomiliosis): 

Bu teknikte kornea yüzeyindeki epitel tabakası PRK’daki kazınıp atılmaz, özel bir alkol solusyonu ile epitel tabakası bazal membrandaki sıkı bağlantı noktalarından ayrılır. Epitel tabakası (50 mikron) flep şeklinde kaldırılır, excimer laserle kornea şekillendirilir ve kaldırılmış olan epitel flebi tekrar yerine kapatılır. Laser uygulaması kornea yüzeyine yapıldığı için PRK’ya, kaldırılan epitel flebi olduğu  için de LASIK’e benzer..

Elektron mikroskobik çalışmalar %18’lik alkol uygulaması sonucunda yüzeyel epitel hücrelerinin %80-85 inin ve bazal hücrelerin canlılığını koruduğunu göstermektedir.

LASEK yönteminin en önemli avantajlarından biri LASIK’te görülen flebe ait komplikasyonlarının olmamasıdır. LASEK yöntemi riskleri LASIK’e göre daha azdır, sonuçları ise enaz LASIK kadar iyidir. Bundan dolayı son yıllarda bu yöntem uygulanması atrmaktadır.

Her 3 tekniğin kendine özgü avantajları ve dezavantajları vardır. Bu ameliyatlar tüm dünyada en fazla yapılan göz ameliyatlarıdır. Oldukça başarılı ameliyatlardır, komplikasyon oranı %1’in altındadır. Ancak, her ameliyatta olduğu gibi bu ameliyatlarda risk taşımaktadır.



KORNEA HASTALIKLARI

KORNEANIN YAPISI

Kornea saydam, damarsız bir yapıdır ve kırıcılığı 43 diyoptri kadardır. Duyu sinirlerini Trigeminal sinirin oftalmik dalından alır. Horizontal çapı vertikal çapına göre biraz daha büyük olup ortalama 11,5 mm dir. Kalınlığı santral bölgede 0,5 mm dir ve perifere gidildikçe biraz artar. Kornea beş tabakadan oluşur: 1)Epitel tabakası 2)Bowman tabakası, 3)Stroma, 4)Descemet tabakası, 5)Endotel tabakası

Kornea epitelinin iki önemli özelliği vardır. Bunlar; mikroorganizmalara karşı bariyer görevi ve rejenere olabilme yeteneğidir. Ancak difteri basili, gonokoklar, listeria ve hemophilus türleri sağlam epitelden de penetre olabilirler. Travma ve inflamasyonların epiteli tutmaları halinde epitel rejenere olabildiği için korneada sekel görülmez. Kornea epitelinin temel enerji kaynağı glukozdur. Atmosferde, göz yaşında ve limbusa yakın konjonktiva damarlarındaki oksijen aerobik metabolizmayı, beslenmeyi sağlar.

Korneanın derin katlarını tutan yaralanma, enfeksiyon ve allerji, inflamatuar reaksiyonları stimüle ederek yapısal değişikliklere (ülser, nekroz, neovaskülarizasyon) ve bunun sonucu oluşan kornea opasiteleriyle kalıcı görme bozukluklarına neden olurlar. Nebula, Nefelyon ve Lökom olmak üzere üç türlü kornea opasitesi vardır. İlk ikisi görmeyi fazla etkilemezler. Lökomda bulanıklık korneanın tüm katlarında bulanıklık oluşturur ve pupil alanını kapattığında görme ileri derecede azalır, bu durumda kornea transplantasyonu (Keratoplasti) gerekir.

Kornea endotelinin önemli fonksiyonları vardır. Bunlar, humör aköze karşı bariyer görevi, aktif pompa fonksiyonu ve kornea saydamlığını sağlamaktır. Endotel fonksiyonları bozulursa kornea ödemi gelişir. Yaşlanma, travma, bazı kornea distrofileri ve cerrahi müdahaleler endotel sayısında ve dolayısıyla fonksiyonlarında azalmaya yol açarlar.

 

 Süperfisiyel Punktat Keratitis

Ağrı, fotofobi, kırmızı göz ve yabancı cisim hissiyle kendini gösterir. Kornea epitelinde küçük, topluiğne ucu kadar flöresein tutan defektler mevcuttur. Nonspesifik bir tablo olduğundan etyolojisi çeşitlidir. Bunlar kuru göz sendromu, blefarit, stafilokoklara karşı hipersensitivite reaksiyonları, Klamidya, Herpes Simpleks gibi viral enfeksiyonlar, travma, eksposure keratopatisi, uzun süreli kontakt lens kullanımına bağlı hipoksi, UV radyasyonu, aerosol spreyler gibi kimyasal maddeler, korneanın korunmasını sağlayan kapak fonksiyon bozuklukları toksik, dejeneratif ve allerjik olabilir. Tedavi nedene yöneliktir. Suni göz yaşı ve bandaj, terapötik kontakt lens uygulamaları semptomatik rahatlık sağlar.

Thygeson'un süperfisiyel punktat keratiti: Tekrarlayıcı epitel erozyonları ile karakterizedir. Fluorescein veya Rose Bengal ile boya tutarlar. Epitel defektleri yanısıra subepitelayal infiltrasyonlar da vardır.

Superiyor limbik kerato-konjonktivitis: Genellikle adult kadınlarda görülür. Bilateraldir. Üst tars konjonktivasında papiller hipertrofi ve bulbus konjonktivasında hiperemi, limbusta punktat lezyonlar vardır. Hastalar tiroid disfonksiyonu yönünden incelenmelidir.

Epiteliyal Keratitis: Stafilokoklara bağlı punktat epiteliyal lezyonlar hipersensitivite reaksiyonu sonucudurlar. Adenovirüse bağlı epidemik kerato- konjonktivitiste epiteliyal ve subepiteliyal infiltratlar görülür. Herpes Simpleks virüsü epiteliyal defektlere (dendritik ulkus) yol açarlar.

Enfeksiyöz Kornea Ülseri

Kırmızı göz, orta-şiddetli derecede ağrı, fotofobi, görme azalması, sulanma şeklinde semptomlar verir. Genellikle kornea epitelini bozan risk faktörleri vardır. Her ne kadar antibiyotiklerin yaygın kullanımı ile bakteriyel keratit görülmesi viral keratitlere oranla azalmışsa da travma, özellikla uzun süreli kontakt lens kullanımı, immünolojik savunma mekanizmasındaki değişiklikler, kapak anomali ve fonksiyon bozuklukları vb sonucu görülmektedirler.

Klinik bulgular arasında kornea epitel defekti saptanır. Kornea epitel defekti yayılma gösterdiğinde Ulkus Serpens adını alır. Üst kapak ödemi, konjonktival hiperemi, korneada incelme, stromal ödem ve infiltrasyon, ön kamarada reaksiyon sonucu lökositlerden oluşan ve seviye veren pü kolleksiyonu(hipopiyon) diğer bulgulardır.

Etyolojide en sık stafilokoklar (stf. aureus, stf. epidermidis) ve enterobakterler, daha seyrek olarak da Neisseria, Moraxella ve anaerop bakterilere rol alır. Fungal etkenler, Acanthamoeba, Herpes simplex virusu diğer nedenlerdir. Kontakt lens kullanımı, travma, yabancı cisim, eski kornea hastalıkları sorgulanmalı, ve korneadan sürüntü ve kültürler alınmalıdır.  Tedavide geniş spektrumlu antibiyotikler kullanılır. Kültür antibiyogram verilerine göre ve gram (-) için Tobramisin, Seftazidim, gram (+) için de en çok Sefazolin grubu, Vankomisin gibi antibiyotikler kullanılır. Son zamanlarda florokinolon türevi ilaçlardan Siprofloksazin ve Ofloksazin de oftalmolojide hem sistemik, hem topikal tedavide geniş spektrumları ile yer bulmuşlardır. Silier spazmı çözmek ve ağrıyı gidermek için analjezikler yanısıra sikloplejikler de kullanılır. Kapama uygulanmaz (enfeksiyon olan bir göz). Erken ve etkin tedaviyle iyi sonuçlar alınmasına karşın gecikmiş veya dirençli ülser yaygınlaşır ve derin kornea tabakalarına yayılabilir. Ender de olsa kornea perforasyonuna neden olabilir veya görmeyi kalıcı olarak bozan skar (opasite) bırakır.

Herpes Simplex Keratiti

Herpes Simpleks tip 1 virüsü sorumludur. Primer enfeksiyon immün olmayan kişilerde ve 6 ay- 5 yaş arası görülür. Altı aydan küçüklerde görülmemesi, maternal immün globülinlerin koruyuculuğuna bağlıdır ve genellikle tek taraflıdır. Blefarkonjonktivitis yanısıra preauriculer lenfadenopati vardır. Spontan iyileşmeyle birlikte Trigeminal gangliyonda latent kalır. Virüsün reaktivasyonuyla rekürrensler gösterir. Hastalarda yabancı cisim hissi, fotofobi, konjonktival hiperemi, ağrı-blefaro-spazm, görme bulanıklığı, sulanma gibi semptomlar vardır. Kornea duyarlığı azalmıştır. Kornea epitel ve stromasını tutar. Buna göre klinik olarak:

Epiteliyal Herpetik Keratitis: Virüs kornea epitel hücrelerine yerleşir. Küçük veziküllerin birleşmesiyle oluşan epitel defekti kuru ağaç dalları görünümündedir (Dendritik Ulkus). Daha az görülen geografik ulkus görünümü de vardır. Tedavide göz, epitel defekti kapanıncaya kadar kapalı tutulur. Erken dönemde Asiklovir, Triflorotimidin, Idoksiüridin gibi topikal antiviral ilaçlar kullanılır. Tedaviye inatçı olgularda hastalıklı epitel steril şartlarda kazınır. Tedavi 14 günde sonlandırılır (Antiviral ilaçlar kornea epiteli için toksik olduklarından).

Korneal Stromal Hastalık: İki klinik formu vardır; nekrotizan stromal keratit ve nonnekrotizan (diskiform) keratit. Nekrotizan formda stromada nekrotik, peynirimsi görünümde infiltratlar, iritis, hipopion ve vaskularizasyon vardır. Diskiform keratitisde santral bölgede, stromada disk şeklinde ödem vardır. Bu hücresel immün bir cevaptır. Bu nedenle bu formunda topikal olarak kortikosteroidler kullanılır. Stromal nekrotizan tipte oral Acyclovir kullanılır. Stromal herpetik keratitin ilerlemesiyle trofik ulkuslar gelişebilir. Bunun sonucu stromada incelme ve perforasyon riski vardır. Olguların çoğunda korneada nedbe dokusu oluşur ve görme ileri derecede bozulur. Bu durumda keratoplasti ameliyatı gerekebilir. Ancak bu tip olgularda grefon reddi oldukça sıktır.

Fungal Keratit; Hastalarda yabancı cisim hissi, fotofobi, konjonktival hiperemi, görme bulanıklığı, sulanma gibi semptomlar vardır Daha çok bitki ve zirai materyalle travma sonucu görülür. Ayrıca uzun süreli kortikosteroidlerin kullanımı da potansiyel risk taşır. Korneada gri-beyaz bir infiltrasyon ve bazen satellit infiltratlar vardır. Derin formlarında endotelde kirli beyaz plak tarzında infiltrasyon odakları, üzerinde epitel defekti ve ön kamarada hipopiyon görülebilir. Etyolojide fusarium ve aspergillus türleri ve candida önemlidir.Tedavide topikal olarak Amphoterisin B % 0.15 sol. kullanılır. Ayrıca oral Ketaconozole (200- 600 mgr/ gün) ve Fluconozole (200- 400 mgr / gün) ve Fusarium Specie' de % 5'lik Natamycine sol. etkilidir.

Acanthamoeba Keratiti: Özellikle kontakt lens kullanırken hijyene dikkat etmeyen kişilerde görülür. Şiddetli ağrı, kızarıklık ve fotofobi ile karakterizedir. Tedavide polimisin-neomisin-gramisidin kombinasyonu, propamidine, clotrimazole ve ketoconazole kullanılabilir.

İnterstisyel Keratit: Korneanın derin tabakalarının kronik, non-ülseratif ve beraberinde üveal enflamasyon bulguları olabilen kronik bir infitrasyonudur. Genellikle çocuklarda konjenital sifilisin geç komplikasyonu olarak ortaya çıkar ve sonunda her iki göz de tutulur. Nadiren yetişkinlerde akkiz sifilis ve Tbc nedeniyle unilateral formu görülebilir. Stroma içinde vaskülarizasyon vardır. İyileşmeyle birlikte hayalet damarlara dönüşürler.

Exposure Keratit: Korneanın dış etkenlerden korunmasını engelleyen durumlar örneğin fasiyal paraliziler, entropiyum, ektropiyum veya kapağın tam kapanamadığı exoftalmuslarda görülür. Korneda kurumaya bağlı epitel defektlerine yol açar. Tedavi edilmezse enfektif ülserasyonlara ve ağır olgularda kornea perforasyonuna gidebilir.Tedavide suni göz yaşı, bandaj kontakt lensler ve ciddi durumlarda tarsorafi (kapakların kısmen birbirine dikilmesi) gerekir.

Nöroparalitik Keratit: Herpes zoster oftalmikus, fasiyal nevraljilerde, cerrahi yolla trigeminusun kesilmesi sonucu (sinüs cerrahileri sonrasında vb), radyasyon tedavilerinden sonra rastlanır. Tedavide lubrikantlar, bandaj lensleri kullanılır. Epitelyal mitozis nöral uyarı eksikiği nedeniyle yavaşlamıştır. Korneal anestezi nedeniyle göz kırpma sayısının azalması ve buna bağlı exposure yanında, burada daha önemli olan neden bu mitozis yavaşlamasıdır.

Keratokonus: Bir korneal ektazi, distrofidir ve kornea santralinde incelme ve öne doğru konikleşme ile karakterizedir. Sporadik veya familiyal olabilir. Genellikle iki taraflıdır. Asimetrik başlangıçlı olabilir. Adolesan dönemde ortaya çıkar ve progresyon gösterir. Erken bulgu yüksek ve irregüler astigmatizmadır. Görme giderek azalır.  Descemet membranında rüptür ve akut olgularda kornea ödemi gelişir. Akut olgularda stromada skar bırakabilir. Vogt’s stria, Fleischer’s ring(epitelde demir birikimi) diğer bulgularındandır. Tedavide akut hidropsda topikal olarak hipertonik solüsyonlar (% 5 NaCl), kapama veya bandaj kontakt lensler kullanılır. Kronik seyirli olgular gözlükle korreksiyondan yararlanamadıklarından (yüksek irregüler astigmatizma nedeniyle), korneanın bu konik yapısını da baskılayan sert kontakt lenslerden daha çok fayda görürler. İyileşmesi geciken akut olgular ile yeterli optik düzeltmenin elde edilemediği kronik olgularda keratoplasti uygulanır. Keratoplasti ameliyatlarının en başarılı olduğu hastalık grubudur.

Keratoglobus: Keratokonusa benzer şekilde ancak korneanın öne doğru globuler deformasyonuyla karakterizedir. Keratokonusta maksimal incelme santralde konini merkezindeyken keratoglobusta öne çıkık alanın tabanında midperiferinde yeralır. Nadirdir. Keratoplasti sonrası prognozu çok daha kötüdür.

Megalo- kornea: Konjenital bir anomalidir. Kornea çapı 13 mm'den fazladır. Progresyon göstermez. Refraksiyon ve estetik görünüm kusuru dışında oftalmolojide önemli bir sorun teşkil etmez. Ancak yeni doğanda kornea çapının normalden büyük olması halinde konjenital glokom olasılığı düşünülerek mutlaka ayırıcı tanı yapılması gerekir.

Mikro - kornea: Kornea çapının 10 mm den küçük olmasıdır. Genellikle mikroftalmiye eşlik eder. Bu olgularda konjenital rubella enfeksiyonu düşünülmeli ve ön kamara yapılarının da küçük olması nedeniyle dar açılı glokom yönünden takip edilmelidirler. Aksiyel boyutun kısalığı yüksek hipermetropi yaratacağından olguların refraksiyon bakısı da çok değerlidir.

Kornea plana:Kornea ön yüzü düzleţmesidir. Astigmatizmaya ve yüksek hipermetropiye neden olur.

Band keratopati: Kornea epitel ve stromasında kalsiyum birikimidir. Kalsiyum metabolizma bozuklukları ile sık tekrarlayan ön üveitlerde, interpalpebral aralıkta gözlenen beyaz, tebeşir renkli opasiteler olarak görülür.

Büllöz Keratopati: Kornea endotel yetmezliğine bağlı olarak gelişen büllerle seyreden ağrılı kornea ödemidir. Tedavide hipertonik solusyonlar, terapötik kontakt lensler ve keratoplasti yapılır.

Krukenberg spindle(iğ): Korneanın endotelinde iğ şeklinde kahverengi pigment dizilimi (Melanin) şeklinde izlenir.

Kayser- Fleischer halkası: Wilson hastalığında seruloplazmin azlığına bağlı olarak dokularda bakır birikimi olmaktadır. Göz yönünden bu birikim kornea derin katlarında limbusa yakın kahverengi-yeşil refle verir. Biriktiği yer Descemet tabakasıdır.

Disk hematik: Uzun süren ve yüksek basınçla seyreden hifema olgularında hemosiderin pigmenti, kornea endotelinde birikmekte ve kahverengi- gri bulanıklık oluşturmaktadır.

Arcus senilis: Yaşlanma ile fizyolojik olarak, hiperlipidemik hastalıklarda ise erken yaşlarda olmak üzere, limbusa yakın korneal alanda halka şeklinde lipid birikimi () görülür. Özellikle 50 yaşın altında gözlenmesi durumunda başta tip iki hiperlipidemi olmak üzere tüm hiperlipidemik hastalıkları, tek taraflı olgularda ise gözde hipotoni ve karotis arter hastalıkları düşünülmelidir. 

Keratoplasti:Kornea transplantasyonu esas olarak optik, terapötik, tektonik ve kozmetik amaçlı yapılır. Korneanın alındığı donore göre otogreft, allogreft, heterogreft ve homogreft olarak adlandırılır. Tam kat yapılırsa penetran, tam kat değilse de lameller keratoplasti olarak adlandırılır. 

Episklerit: Kendi kendini sınırlayan, iyi seyirli ancak sıks nükslerle giden bir tablodur. Genellikle 20-50 yaş arası erişkinlerde görülür. Gözde lokalize hiperemi, hassasiyet, sulanma olabilir. Görme etkilenmez. Sistemik bir hastalikla ilişkisi genellikle bulunmaz. Basit  ya da nodüler tipte olabilir. Topikal steroidlerle oral NSAID’lar tedavide kullanılabilir. Nüks nedeniyle tedaviye uzun süre(bir kaç ay) devam etmak gerekebilir.

Sklerit: Ciddi bir tablodur. Ağrı çok önemli bir bulgusudur. Geceleri artan, uykudan uyandırıcı tarzda olabilir. Olguların en az yarısında bilateral tutulum vardır. Göz dokunmayla çok hassastır. Sklera mor renkte izlenebilir ve hiperemi derindir. Genellikle 20-60 yaş arasında görülür ve kadınlarda sıktır. Tip 3 allerjik reaksiyon (immun kompleks birikimi) zemininde gelişen bir vaskülit nedeniyle enflamasyon ortaya çıkar. Olay ilerledikçe diğer enflamatuar hücrelerin de katılımıyla(Tip 4) kronik granulomatoz bir hal alabilir. En sık ön sklerit şeklindedir(%90). Ön skleritin diffüz, nodüler ve nekrotizan formları vardır. Altta yatan bir kolajen doku hastalığı olabilir. Arka sklerit çok daha az sıklıkta görülmekle birlikte komplikasyonları daha sıktır. Görme azalması, eksudatif retina dekolmanı,koroid kalınlaşması ve papilödeme yolaçabilir. Tedavide Sistemik steroid ve NSAID’lar, dirençli-ağır olgularda azothiopürin, siklofosfamid, metotreksat gibi ilaçlar kullanılır.

 


EPİSKLERİT VE SKLERİT

Episklerit: Kendi kendini sınırlayan, iyi seyirli ancak sıks nükslerle giden bir tablodur. Genellikle 20-50 yaş arası erişkinlerde görülür. Gözde lokalize hiperemi, hassasiyet, sulanma olabilir. Görme etkilenmez. Sistemik bir hastalikla ilişkisi genellikle bulunmaz. Basit  ya da nodüler tipte olabilir. Topikal steroidlerle oral NSAID’lar tedavide kullanılabilir. Nüks nedeniyle tedaviye uzun süre(bir kaç ay) devam etmak gerekebilir.

Sklerit: Ciddi bir tablodur. Ağrı çok önemli bir bulgusudur. Geceleri artan, uykudan uyandırıcı tarzda olabilir. Olguların en az yarısında bilateral tutulum vardır. Göz dokunmayla çok hassastır. Sklera mor renkte izlenebilir ve hiperemi derindir. Genellikle 20-60 yaş arasında görülür ve kadınlarda sıktır. Tip 3 allerjik reaksiyon (immun kompleks birikimi) zemininde gelişen bir vaskülit nedeniyle enflamasyon ortaya çıkar. Olay ilerledikçe diğer enflamatuar hücrelerin de katılımıyla(Tip 4) kronik granulomatoz bir hal alabilir. En sık ön sklerit şeklindedir(%90). Ön skleritin diffüz, nodüler ve nekrotizan formları vardır. Altta yatan bir kolajen doku hastalığı olabilir. Arka sklerit çok daha az sıklıkta görülmekle birlikte komplikasyonları daha sıktır. Görme azalması, eksudatif retina dekolmanı,koroid kalınlaşması ve papilödeme yolaçabilir. Tedavide Sistemik steroid ve NSAID’lar, dirençli-ağır olgularda azothiopürin, siklofosfamid, metotreksat gibi ilaçlar kullanılır.